Ειδικές Εξετάσεις Υπογονιμότητας

 

Εμείς, ως ειδικοί επιστήμονες-ερευνητές, σας βεβαιώνουμε ότι δεν μας αρκεί η εξήγηση «έτυχε». Αναζητούμε την αιτία ώστε τα προβλήματα να αντιμετωπίζονται αιτιολογικά.

Αγαπητοί φίλοι,
Εκ μέρους του τμήματος διερεύνησης της υπογονιμότητας του πολυϊατρείου LOCUS MEDICUS σας καλωσορίζουμε και σας ευχόμαστε ταχεία αντιμετώπιση του προβλήματός σας. Κρίνουμε αναγκαίο να σας ενημερώσουμε συνολικά για το έργο μας γιατί ελπίζουμε στη μέγιστη συνεργασία σας με την ερευνητική μας ομάδα.

Στο τμήμα διερεύνησης της υπογονιμότητας αφενός διερευνούμε τις αιτίες του προβλήματος υπογονιμότητας των ζευγαριών που μας επισκέπτονται και αφετέρου διεξάγουμε κλινική και βασική έρευνα γύρω από την ανδρική και γυναικεία υπογονιμότητα και τις παλινδρομήσεις / αποβολές. Είναι σημαντικό ότι συνυπάρχουν οι δύο αλληλοϋποστηριζόμενοι κλάδοι (εργαστήριο ρουτίνας και εργαστήριο έρευνας) αφού η ρουτίνα συντηρεί την έρευνα οικονομικά και της παρέχει υλικό για μελέτη, ενώ η έρευνα τροφοδοτεί συνεχώς τη ρουτίνα με νέες διαγνωστικές και θεραπευτικές δυνατότητες.

Ύστερα λοιπόν από αυτοχρηματοδοτούμενη έρευνα 11 ετών, το εργαστήριό μας έχει σχηματίσει την άποψη ότι οι χρόνιες λοιμώξεις του ζεύγους (μικροβιακές και κυρίως ιογενείς) ευθύνονται ιδιαίτερα για την τοξικότητα του ενδομητρίου που κλινικά παρουσιάζεται σαν υπογονιμότητα ή αποβολές.


Για τις ανεξήγητες αποβολές, πέντε αιτίες θεωρούνται επικρατέστερες και οι οποίες θα αναλυθούν στη συνέχεια, αλλά αντιμετωπίζονται από την σύγχρονη ιατρική πρακτική μάλλον εμπειρικά και δυστυχώς ή δεν ερευνώνται καθόλου ή δεν ερευνώνται επαρκώς οι αιτίες τους.

Πέραν αυτού όμως, στις αιτίες αυτές μπορεί να οφείλεται και η αδυναμία σύλληψης, αν σκεφτεί κανείς ότι η υπογονιμότητα πολλών ζευγαριών πιθανόν να υποκρύπτει πολύ πρώιμες παλινδρομήσεις ή παλινδρομήσεις που δεν γίνονται αντιληπτές. Στην κλινική πράξη θεωρείται συμβατικά ότι υπάρχει εγκυμοσύνη όταν η ορμόνη χοριακή γοναδοτροπίνη υπερβεί ένα επίπεδο (10 μονάδες). Σε φυσιολογικές συνθήκες μόνο οι ιστοί που προέρχονται από έμβρυο μπορούν να παράγουν ανιχνεύσιμες ποσότητες της ορμόνης αυτής. Έτσι, ακόμη και χαμηλές τιμές της ορμόνης αυτής στο αίμα της γυναίκας, πρέπει να λαμβάνονται ως ένδειξη ότι έγινε εμφύτευση εμβρύου, ακόμη και αν το επίπεδο της ορμόνης είναι κατώτερο από αυτό των 10 μονάδων το οποίο είναι συμβατικά παραδεκτό ότι αποτελεί το κατώφλι της εμφύτευσης. Πρέπει να τονίσουμε ότι πολλές αποτυχημένες προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοποίησης (με συμβατικά αρνητική χοριακή) ή πολλές φυσικές προσπάθειες που δεν ελέγχθηκαν ποτέ, θα μπορούσαν να είναι στην πραγματικότητα πρώιμες παλινδρομήσεις ή απορρίψεις εμβρύων που συνέβησαν πριν αναπτυχθούν ανιχνεύσιμα επίπεδα της ορμόνης. Έτσι πολλά ζευγάρια με ιστορικό μακρόχρονης υπογονιμότητας, μπορεί να έχουν υποστεί πρώιμες αποβολές χωρίς να το γνωρίζουν και να καταφεύγουν σε μεθόδους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής με ανεπιτυχή αποτελέσματα γιατί δεν έχουν αντιμετωπίσει το πραγματικό πρόβλημα, ερευνώντας τις αιτίες.


Τις αιτίες λοιπόν των αποβολών τις κατατάσσουμε γενικά σε πέντε κύριες κατηγορίες : (α) ανοσολογικές και ιογενείς (β) γενετικές (γ) θρομβοφιλικές (δ) ορμονικές και (ε) λοιμώδεις μη ιογενείς. Καθεμία από αυτές μπορεί να δημιουργήσει το πρόβλημα είτε μόνη της είτε σε συνδυασμό με τις άλλες. Ειδικότερα :

1. Ανοσολογικές και Ιογενείς αιτίες. Σύμφωνα με τις απόψεις των ερευνητών, οι αιτίες αυτές αφορούν ποσοστό μεγαλύτερο  από 80% των υπογόνιμων ζευγαριών και αποτελούν τον κυριότερο λόγο που χρήζει αντιμετώπισης από εξειδικευμένους επιστήμονες.

 Η πλειοψηφία των ανοσολογικών αιτίων υπογονιμότητας φαίνεται ότι αποδίδεται σε ιογενείς κυρίως λοιμώξεις της γυναίκας, όπως ακριβώς υποδεικνύουμε με δύο δημοσιεύσεις στο επιστημονικό περιοδικό American Journal of Reproductive Immunology (2004 και 2005).

Αναλυτικότερα η παρουσία μιας ομάδας ιών (των ερπητοϊών στους οποίους περιλαμβάνεται και ο ιός του απλού έρπη) βρέθηκε ότι είναι η βασικότερη αιτία της αύξησης κάποιων τοξικών κυττάρων στο αίμα που είναι γνωστά σαν ΝΚ κύτταρα ή φυσικοί φονείς ή natural killer cells. Αυτά είναι γνωστά κύτταρα που η συγκέντρωσή τους είναι αυξημένη στο αίμα γυναικών με ιστορικό υπογονιμότητας άγνωστης αιτιολογίας. Πολύ μεγάλο ποσοστό ( >50 %) γυναικών με πρόβλημα σύλληψης εμφανίζει αύξηση των ΝΚ κυττάρων στο αίμα (βλ. μελέτη του κέντρου μας Locus Medicus που δημοσιεύθηκε στο επιστημονικό περιοδικό Fertility and Sterility, Σεπτέμβριος 2003). Φαίνεται ότι στη συντριπτική πλειοψηφία η αύξηση οφείλεται στην παρουσία ερπητοϊών στο αίμα των γυναικών. Εύκολα αντιμετωπίζουμε το πρόβλημα αυτό με την χορήγηση κατάλληλης αντιερπητικής θεραπείας. Όταν η ερευνητική μας ομάδα παρατήρησε την εμπλοκή των ιών στην υπογονιμότητα, πάρα πολλά ζευγάρια με αυτού του είδους το πρόβλημα πέτυχαν τον στόχο τους μετά από μια πολύ απλή αντιιική θεραπευτική αντιμετώπιση. Μέχρι σήμερα, οι μέθοδοι που εφαρμόζονταν για την ανίχνευση της παρουσίας ιών φαίνεται ότι δεν ήταν καθόλου ευαίσθητες. Με την χρήση όμως των μοριακών (DNA) τεχνικών αποκαλύπτεται ότι οι ιοί υπάρχουν μέσα μας σε πολύ μεγαλύτερη συχνότητα από αυτή που οι επιστήμονες υπολόγιζαν. Στην παρούσα φάση, την ερευνητική μας ομάδα απασχολεί η παρουσία αντίστοιχων ιών και στο σπέρμα (φόβος για κάθετη μετάδοση προς το έμβρυο). Το προβλεπόμενο αποτέλεσμα της παρουσίας αυτής είναι η αδυναμία του εμβρύου για επαρκή πολλαπλασιασμό, η απόρριψη του μολυσμένου εμβρύου από τους αμυντικούς  μηχανισμούς της γυναίκας και γιατί όχι η δημιουργία λειτουργικών προβλημάτων του εμβρύου που μπορούν να φανούν σε όψιμες φάσεις της κύησης. Η περιεκτικότητα των σπερματοζωαρίων σε μικροοργανισμούς δεν έχει απασχολήσει τον ιατρικό κλάδο σε παγκόσμιο επίπεδο.  Σύμφωνα με την δική μας άποψη, η καθαρότητα του γενετικού υλικού του πρώτου κυττάρου του εμβρύου είναι θεμελιώδους σημασίας.

Για το κέντρο Locus Medicus  η ειδική διερεύνηση του σπέρματος για ιούς αποτελεί κανόνα και η ελπίδα ότι η αντιμετώπιση του προβλήματος θα δώσει λύση στο πρόβλημα πολλών ζευγαριών τείνει από ελπίδα να γίνει πεποίθηση. Η έρευνα στα εργαστήριά του Locus Medicus συνεχίζεται και τα πρώιμα αποτελέσματά μας είναι ενθαρρυντικά. Ελπίζουμε ότι με το επόμενο ενημερωτικό σημείωμα θα έχουμε διαφωτίσει κατά πολύ τα αίτια της υπογονιμότητας και των αποβολών του υπόλοιπου μέρους των ζευγαριών που εντάσσονται στην κατηγορία αυτή των ανοσολογικών αιτίων.

2. Γενετικές Βλάβες. Μεγάλο ποσοστό περιστατικών με αποβολές ή παλίνδρομες κυήσεις οφείλεται σε καρυοτυπικές (χρωμοσωμικές) αιτίες.

Αναφέρεται ότι οι καρυοτυπικές ανωμαλίες των εμβρύων υπερβαίνουν το 50 % των αυτόματων αποβολών πρώτου τριμήνου. Όμως τις περισσότερες φορές δεν γίνεται διαγνωστική απόξεση και έτσι δεν λαμβάνεται υλικό για καρυοτυπική ανάλυση. Έτσι κι αλλιώς, στις περιπτώσεις αυτές η φύση ενεργεί σωστά, απορρίπτοντας τα έμβρυα και προφυλάσσοντας αποτελεσματικά τον πληθυσμό από την δημιουργία εκ γενετής προβληματικών οργανισμών. Οι εγκυμοσύνες αυτές δεν σώζονται. Συνήθως αφορούν γυναίκες μεγάλης ηλικίας και δεν υπάρχει προληπτικός τρόπος να μην επαναληφθούν.

Για την ανδρική υπογονιμότητα εκτός από τις χρωμοσωμικές ανωμαλίες, άλλοι σημαντικοί γενετικοί παράγοντες που υπεισέρχονται είναι οι μικροελλείψεις του χρωμοσώματος Υ (ιδιαίτερα συχνές σε περιπτώσεις άζωο/ολιγοσπερμίας) και οι μεταλλάξεις του γονιδίου της κυστικής ίνωσης (CFTR), που αποτελούν «σήμα κατατεθέν» ιδιαίτερα των περιπτώσεων αποφρακτικής αζωοσπερμίας (CBAVD).

Σύμφωνα με τις οδηγίες της Αμερικανικής Ένωσης Αναπαραγωγικής Ιατρικής, και οι τρεις προαναφερθείσες γενετικές αιτίες ανδρικής υπογονιμότητας (χρωμοσωμικές ανωμαλίες, μικροελλείψεις στο Υ και μεταλλάξεις κυστικής ίνωσης) χρήζουν διερεύνησης στις περιπτώσεις αζωοσπερμίας ή βαριάς όλιγο/ασθενοσπερμίας,. Τη λύση προσφέρει εδώ η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή, πάντοτε μετά από γενετική συμβουλή. Θεωρούμε πολύ σημαντική την πληροφορία για κίνδυνο μετάδοσης των ανωμαλιών του χρωμοσώματος Υ και της κυστικής ίνωσης. Στην πρώτη περίπτωση ο μέσω IVF αποκτηθείς αρσενικός απόγονος θα έχει οπωσδήποτε προβλήματα γονιμοποίησης όπως και ο πατέρας του, ενώ στην περίπτωση της κυστικής ίνωσης πρέπει να τηρηθεί συγκεκριμένη διαδικασία διερεύνησης.

3. Θρομβοφιλικές αιτίες. Aφορούν λογικά τις αποβολές και σε μικρότερο βαθμό ή καθόλου τη δυσκολία στη σύλληψη.

Στις περιπτώσεις αυτές υπάρχει αυξημένη δυνατότητα θρομβώσεων των αγγείων του ενδομητρίου στην περιοχή εμφύτευσης με αποτέλεσμα την αναστολή της ροής του αίματος μέσα στα αγγεία και την ανεπαρκή τροφοδοσία του εμβρύου με θρεπτικά συστατικά. Στη θέση εμφύτευσης του εμβρύου ιστολογικά φαίνεται συμφόρηση των αγγείων του ενδομητρίου, ρήξη του τοιχώματός του και αιμορραγίες με επακόλουθες νεκρώσεις της περιοχής τροφοδοσίας του εμβρύου. Αποδίδονται κυρίως σε γενετικές βλάβες παραγόντων της πήξης οι οποίες έχουν κληρονομηθεί από τον ένα ή και από τους δύο γονείς της γυναίκας. Η αντιμετώπιση γίνεται με την χορήγηση ουσιών που παρεμποδίζουν την πήξη του αίματος. Το ενδιαφέρον στο σημείο αυτό είναι ότι στις περιπτώσεις αυτές συνήθως δεν διαπιστώνεται ο λόγος που προκαλεί την θρομβοφιλική διάθεση.

Εμείς, στο εργαστήριο Locus Medicus, θεωρούμε ότι διάφοροι μολυσματικοί παράγοντες, όπως ο κυτταρομεγαλοϊός, μπορούν να υπεισέρχονται στη δημιουργία του προβλήματος μέσω προσβολής των αγγείων. Στις περιπτώσεις αυτές συστήνουμε την προληπτική αντιιική θεραπεία (βαλακυκλοβίρη) ή την αντιμετώπιση με χορήγηση ανοσοσφαιρίνης.

4. Ορμονικές αιτίες. Aφορούν κυρίως την ανεπάρκεια της δράσης της προγεστερόνης.

Η ορμόνη αυτή που φυσιολογικά παράγεται σε μεγάλες ποσότητες από το ωχρό σωμάτιο (το σημείο της ωοθήκης όπου έγινε η ωορρηξία) φαίνεται ότι παίζει σημαντικό ρόλο στη ματαίωση της απόρριψης του εμβρύου, κυρίως μέσω παρεμποδιστών της φλεγμονής, των οποίων προκαλεί την παραγωγή. Όλα τα πρωτόκολλα εξωσωματικής γονιμοποίησης αλλά και οι σπερματεγχύσεις συμπληρώνονται με την χορήγηση προγεστερόνης (Utrogestan, Crinone κλπ) μέχρι να γίνει γνωστό το αποτέλεσμα της προσπάθειας. Το πρόβλημα είναι ότι η δράση της προγεστερόνης δεν είναι άμεσα μετρήσιμη. Είναι μεν συνάρτηση της συγκέντρωσης της ορμόνης, όμως εξαρτάται σίγουρα και από άλλους παράγοντες (συγκέντρωση προλακτίνης, οιστρογόνων, υποδοχέων προγεστερόνης κ.λ.π.) Μια άλλη γνωστή ορμονική αιτία είναι η αύξηση της ορμόνης FSH πάνω από κάποιο επίπεδο. Η αύξηση αυτή μας γνωστοποιεί ότι οι ωοθήκες δεν υπακούν στην παραγγελία του οργανισμού να παράγει καλής ποιότητας ωάρια και αυτό συνήθως συμβαίνει φυσιολογικά λίγα χρόνια πριν την εμμηνόπαυση. Αν αυτό συμβεί πρώιμα, π.χ. σε ηλικία τριάντα πέντε (35) ετών, τότε τον πρώτο λόγο έχει ο ενδοκρινολόγος. Σήμερα υπάρχουν πολλές δυνατότητες διερεύνησης και αντιμετώπισης, αλλά και πολλά περιθώρια προόδου της υπάρχουσας γνώσης.

5. Λοιμώδεις μη ιογενείς αιτίες τόσο στον άνδρα όσο και στην γυναίκα. Κατά την άποψή μας αποτελούν βασικότατους παράγοντες υπογονιμότητας και αποβολών.

Μικροοργανισμοί όπως το Μυκόπλασμα και το Ουρεάπλασμα έχοντας σαν ορμητήριο τον προστάτη μπορούν να μειώνουν σημαντικά τη συγκέντρωση και την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων. Όμως, και το ενδομήτριο (η θέση εμφύτευσης) προσβάλλεται από μικρόβια και ιδιαίτερα το Ουρεάπλασμα σχετίζεται με αυτόματες αποβολές. Θεωρούμε ότι η παρουσία του μικροοργανισμού αυτού (Ουρεάπλασμα) πρέπει να ερευνάται σε κάθε περίπτωση και να αντιμετωπίζεται στο ζευγάρι ταυτόχρονα.


Το κέντρο μας έχει ανακαλύψει την μέθοδο της εξέτασης ιστού περιόδου για την ανίχνευση της παρουσίας του Μυκοπλάσματος του Ουρεαπλάσματος και των Χλαμυδίων (οι πλέον σχετιζόμενοι μικροοργανισμοί με την υπογονιμότητα). Αυτή είναι παγκοσμίως η πιο ευαίσθητη μέθοδος μελέτης, για την οποία μας έχει απονεμηθεί δίπλωμα ευρεσιτεχνίας ύστερα από κρίση από το Ευρωπαϊκό Γραφείο Ευρεσιτεχνιών (European Patent Office), Ο.Β.Ι.αρ.1004154, int.cl.G01N.33/50, G01N.33/569, B01L 3/00.

Δυστυχώς παγκοσμίως εμφανίζεται το πρόβλημα των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων όταν η ανίχνευση γίνεται με τους συμβατικούς τρόπους διερεύνησης (καλλιέργειες κλπ). Επιπρόσθετα, για τα Χλαμύδια, η εξέταση του ιστού περιόδου έχει και προληπτική σημασία αφού αυτός ο μικροοργανισμός είναι ο κύριος υπαίτιος για τις αποφράξεις των σαλπίγγων και σοβαρότατος παράγοντας για εξωμήτρια (σαλπιγγική) εγκυμοσύνη.

Άλλοι σχετιζόμενοι παράγοντες.

Η ενδομητρίωση αποτελεί ένα ακόμα παράγοντα υπογονιμότητας, η φύση του οποίου παραμένει αδιευκρίνιστη. Στην ενδομητρίωση παρατηρείται ανάπτυξη έκτοπων τμημάτων ενδομητρίου έξω από τη μήτρα τα οποία υπακούν στις κυκλικές ρυθμίσεις των ορμονών. Λόγω διαφορετικής εξειδίκευσης δεν έχουμε διαμορφωμένη άποψη για το θέμα, όμως επισημαίνονται πολλές περιπτώσεις στις οποίες το επιθυμητό αποτέλεσμα ήλθε ύστερα από θεραπεία για ενδομητρίωση. Προς το παρόν απαιτείται λαπαροσκόπηση για τη διάγνωσή της διότι δεν υπάρχει αξιόπιστη εργαστηριακή εξέταση. Επιπλέον δεν μπορεί να υπολογιστεί εκ των προτέρων - μόνο δυνητικά – η κλινική σημασία της παρουσίας της στην υπογονιμότητα κάθε ζευγαριού. Άλλοι λόγοι αυτοάνοσης φύσης, όπως οι θυρεοειδίτιδες και άλλες νόσοι του θυρεοειδή αδένα της γυναίκας συνοδεύουν την υπογονιμότητα άγνωστης αιτιολογίας.

Αισιοδοξούμε ότι τα ερευνητικά κέντρα ανά τον κόσμο (μεταξύ των οποίων και το δικό μας) θα παράγουν νέα στοιχεία για τον τρόπο που αυτές οι καταστάσεις σχετίζονται με την υπογονιμότητα. Έτσι οι θεραπείες θα γίνονται προοδευτικά πιο αιτιολογικές. Πολλά από τα δεδομένα που αναφέρθηκαν παραπάνω αποτελούν πολύ νέα γνώση και για εμάς τους ειδικούς του χώρου. Έχουν ανακαλυφθεί ύστερα από προσπάθεια ετών εξειδικευμένης έρευνας από ομάδες ανθρώπων που στην πλειοψηφία τους θα μείνουν αφανείς. Αυτοί προσπαθούν να χρησιμοποιηθεί η τεχνολογία του DNA και της εξειδικευμένης ανοσολογίας στην διάγνωση των αιτιών υπογονιμότητας, αποσκοπούν στη διαλεύκανση των αναπάντητων ερωτημάτων έτσι ώστε στην καθημερινή ιατρική ρουτίνα να μην δεσπόζει το «έτυχε» και αποβλέπουν στην εγκατάσταση μεθόδων διερεύνησης και θεραπείας της υπογονιμότητας με διαρκώς χαμηλότερο κόστος, ώστε η αναζήτηση λύσης να μην επιβαρύνει παράλογα την οικονομία του ζευγαριού.

Σαν συμπέρασμα όλων των παραπάνω δεδομένων, δίνουμε στα ζευγάρια με πρόβλημα τεκνοποίησης τις παρακάτω συμβουλές.
  • Προσπαθήστε να επιμένετε ώστε να κατανοήσετε τους λόγους του προβλήματός σας στο μέτρο του δυνατού,
  • Έχετε υπόψη σας ότι σχεδόν πάντα η υπογονιμότητα είναι πολυπαραγοντική και μην δυσανασχετείτε εάν ο γυναικολόγος ή ο αρμόδιος γιατρός συστήνει κάποιου βαθμού σφαιρική διερεύνηση. Ακόμα και αν έχει βρεθεί μια αιτία είναι πάρα πολύ πιθανό να βρεθούν και άλλες. Η υπογονιμότητα θέλει υπομονή, επιμονή και λογική.
  • Να ενημερώνεστε για τις ερευνητικές εξελίξεις συχνά. Είναι πολύ πιθανό ότι ο εξειδικευμένος γιατρός θα έχει να πει μια ενδιαφέρουσα καινούργια είδηση όταν τον  επισκεφθείτε ύστερα από μερικούς μήνες.
  • Ο καλύτερος επιστήμονας για την λύση ενός προβλήματος είναι ο εξειδικευμένος με το αντικείμενο.
  • Το πρόβλημα του κάθε ζευγαριού δεν είναι όμοιο στη φύση του με τα προβλήματα των υπολοίπων. Επιζητείτε την αιτιολογική αντιμετώπιση του δικού σας προβλήματος. Εφόσον απαιτείται εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF), αναλογιστείτε ότι πρόκειται για κατάθεση ψυχής, σώματος και χρήματος. Είναι απαραίτητη η διόρθωση των παθολογικών ευρημάτων μιας σωστής αιτιολογικής διερεύνησης πριν από την πρώτη προσπάθεια.  Από την πρώτη κιόλας φορά πρέπει να βεβαιωθείτε ότι είστε καλοί υποψήφιοι.
Εμείς, σαν ειδικοί επιστήμονες-ερευνητές, σας  βεβαιώνουμε ότι δεν μας αρκεί η εξήγηση «έτυχε». Εμείς αναζητούμε την αιτία ώστε τα πρόβληματα  να αντιμετωπίζονται αιτιολογικά.

Είμαστε πάντα στην διάθεσή σας για να σας ενημερώνουμε για τις τρέχουσες εξελίξεις του χώρου και αισιοδοξούμε ότι στην επόμενη ενημέρωση της ιστοσελίδας μας θα έχουμε περισσότερα νέα να σας μεταφέρουμε.

Εκ μέρους του τμήματος διερεύνησης υπογονιμότητας του Εργαστηρίου-Πολυϊατρείου Locus Medicus,

Τσιλιβάκος Βασίλης MD, PhD
Ανοσολόγος και Παθολογοανατόμος
Ερευνητής Ανοσολογίας της Αναπαραγωγής