Οι φάσεις της προσπάθειας αντιμετώπισης της υπογονιμότητας.

Μέτρα και πολιτικές που μπορεί να συντελέσουν στην καλύτερη αντιμετώπιση της υπογονιμότητας.

Έχω κλείσει 22 χρόνια αποκλειστικής ενασχόλησης με την αντιμετώπιση της υπογονιμότητας και θεωρώ σκόπιμο να εκθέσω τα συμπεράσματά μου σχετικά με το θέμα. Ευελπιστώ ότι από επιστημονικής άποψης τα δεδομένα που κοινοποίησα με δημοσιεύσεις ή ανακοινώσεις συνέβαλαν στην πληρέστερη κατανόηση της σύνθετης φύσης του προβλήματος. Ελπίζω ότι και από κοινωνικής πλευράς, θα συντελέσουν τα στοιχεία που παραθέτω στην αντιμετώπιση του προβλήματος με τον πιο ανώδυνο τρόπο, από τους άμεσα σχετιζόμενους.

Ο σκοπός της προσπάθειας είναι σαφής: το μεγαλύτερο δυνατό όφελος με την μικρότερη κατανάλωση σωματικής υγείας, ψυχικής υγείας χρόνου και χρήματος.

Στα 22 αυτά χρόνια επήλθε ιδιαίτερη πρόοδος σε δύο τομείς. Ο ένας αφορά τη βελτίωση της εξωσωματικής και των αποτελεσμάτων της και ο άλλος την αιτιολογική προσέγγιση της υπογονιμότητας και των αποβολών. Όσον αφορά το πρώτο, πρόοδος επετεύχθη με την διαρκή βελτίωση των πρωτοκόλλων διέγερσης καθώς και με την επιβολή αυστηρότερων μέτρων προτυποποιημένης εργασίας και προσεκτικών χειρισμών στα εμβρυολογικά εργαστήρια. Εδώ σημαντικό ρόλο έπαιξε και ο ανταγωνισμός, που επήλθε από την αύξηση των κέντρων εξωσωματικής γονιμοποίησης. Σημαντικό ρόλο έπαιξε επίσης η βελτίωση συνθηκών κατάψυξης και απόψυξης εμβρύων, σπερματοζωαρίων και ωαρίων.

Κατά γενική ομολογία όμως η πιθανότητα επιτυχίας κάθε προσπάθειας εξωσωματικής έχει αυξηθεί λόγω της σταδιακά εφαρμοζόμενης αιτιολογικής προσέγγισης και εξατομικευμένης ενασχόλησης με τα προβλήματα της υπογονιμότητας του κάθε ζεύγους. Αυτός ο τομέας μην θεωρηθεί ότι είναι κάτι απλό. Κατά την γνώμη μου πρόκειται για μια πολύπλοκη και σύνθετη ενότητα ιατρικής όπου πολλοί παράγοντες αλληλεπιδρούν και τελικά αθροίζονται μεταξύ τους με τελικό αποτέλεσμα την υπογονιμότητα. Το σημαντικό όμως είναι ότι παρά την ετερογένεια των παραγόντων υπογονιμότητας, αυτοί είναι σήμερα πιο συγκεκριμένοι σε σχέση με τα προηγούμενα χρόνια. Η αντιμετώπιση τους καθημερινά συμβάλλει στην έλευση νέων κυήσεων ακόμα και με φυσική σύλληψη.

Αυτός πρέπει να είναι ο πρωταρχικός σκοπός κάθε ζεύγους: η φυσική σύλληψη. Παράλληλα όμως πρέπει να διασφαλίζεται εκ των προτέρων και η διατήρηση της κύησης μέχρι τέλους, αφού και οι αποβολές συμβαίνουν πολύ πιο συχνά στα ζευγάρια με ιστορικό υπογονιμότητας.

To βασικό μέτρο, λοιπόν, που προτείνω στο ζευγάρι είναι να βάζει από την αρχή καθορισμένους στόχους και να θέτει ενδεχομένως και προθεσμίες.

• Ο πρώτος στόχος πρέπει να είναι ο καθορισμός των αιτιών ευθύνης που συμμετέχουν.

Δηλαδή πρέπει να μάθει ακριβώς το ζευγάρι γιατί δεν έρχεται η εγκυμοσύνη. Σε καμιά περίπτωση δεν πρέπει να αρχίσει κανένας, καμιά αγωγή, ούτε υποβοηθούμενη προσπάθεια αν δεν υπάρχει πρώτα συμπέρασμα για τον καθορισμό όλων των παραγόντων που συμμετέχουν εξατομικευμένα στην υπογονιμότητα του συγκεκριμένου ζεύγους. Μοναδική εξαίρεση η αντιμετώπιση των μικροβίων του ζεύγους που άλλωστε αφορούν και θέμα υγιεινής. Και βέβαια όλα αυτά πρέπει να γίνονται πριν από κάθε σκέψη για προσπάθεια εξωσωματικής.

Δυστυχώς αυτό δεν εφαρμόζεται στις περισσότερες περιπτώσεις. Με την εξέταση ενός σπερμοδιαγράμματος και μιας σαλπιγγογραφίας τα περισσότερα ζευγάρια παίρνουν την άγουσα για πολλαπλές υποβοηθούμενες προσπάθειες. Επίσης δυστυχώς, εάν παρά το σίριαλ των προσπαθειών δεν επέλθει κύηση, ακολουθεί η κατάταξη των περιπτώσεων αυτών στα ανεξήγητα!! Για αποφυγή λοιπόν αυτού του ενδεχόμενου, προτείνεται σαφώς η εμμονή στο πρώτο ερώτημα «ποιοι είναι οι λόγοι που δεν συλλαμβάνουμε;». Την πειστικότητα της απάντησης αυτής πρέπει να την κρίνει καλά το ζευγάρι με βάση τη λογική του. Αν δεν κατάλαβε κάτι πρέπει να το ξεδιαλύνει με ερωτήσεις. Και για τον γιατρό έχω να πω ότι κατέχει το αντικείμενο αν ξέρει καλά να το μεταδώσει στον μη ειδικό.

Μαζί με το πρώτο ερώτημα «ποιοι είναι οι λόγοι που δεν συλλαμβάνουμε;» πρέπει να τίθεται και το ερώτημα «άμα επέλθει σύλληψη πως ξέρουμε ότι έχουμε κάνει το πάν για να μην παλινδρομήσει;». Αντίστοιχα πρέπει να δίνονται πειστικές απαντήσεις από τους γιατρούς. Υπενθυμίζω βέβαια ότι πρόκειται για ιατρική ενότητα σύνθετη που απλώνεται στα γνωστικά αντικειμένων πολλών κλινικών, κλινικοεργαστηριακών και ερευνητικών ειδικοτήτων. Δεν είναι πάντα απλό για έναν γιατρό ακόμα και καταρτισμένο να μπορεί να αξιολογεί εύκολα κάθε περίπτωση. Αυτό που εγώ έχω συμπεράνει, είναι ότι απαιτείται από πλευράς του γιατρού εξειδίκευση, εμπειρία και δυνατότητα ερευνητικής σκέψης. Δυστυχώς πολλοί για να φανούν αντάξιοι των προσδοκιών, αντί να παραπέμψουν σε ειδικούς, συνταγογραφούν υπερβολικά μεγάλες λίστες εξετάσεων που βέβαια δεν διακρίνονται για επικέντρωση σε ερωτήματα. Το χειρότερο μάλιστα είναι ότι πολλές φορές εκτιμούν λάθος τα αποτελέσματα. Και όλα αυτά λόγω του εγωϊσμού του Έλληνα να παραδεχτεί την αλήθεια: ότι δεν είναι επαρκώς εξειδικευμένος στο θέμα, ώστε να μπορεί να κρατά στα χέρια του την τύχη του συνανθρώπου. Και βέβαια, το γνωστικό αντικείμενο του γυναικολόγου-μαιευτήρα είναι ήδη τεράστιο. Δεν έχει την υποχρέωση ούτε μπορεί να γνωρίζει τις πολλές λεπτομέρειες που απαιτούνται από την ανδρολογία, την ανοσολογία, την αιματολογία, την ειδική ενδοκρινολογία, τη γενετική και την ιατρική εργαστηριακή τεχνολογία, που όμως άπτονται του θέματος. Πολλές φορές μάλιστα απαιτούνται σε μεγαλύτερο βαθμό από τη κλασική γυναικολογία ακόμα και από την υποβοηθούμενη αναπαραγωγή. Ειδικότερα οι παράμετροι του σπέρματος φέρουν πολύ μεγαλύτερη βαρύτητα, σε σχέση με αυτή που θεωρούσαμε ότι φέρουν στο άμεσο παρελθόν

Στο σημείο αυτό όμως επιβάλλεται ιδιαίτερη προσοχή στο οικονομικό θέμα. Οι εξετάσεις πρέπει να είναι εξατομικευμένες, λίγες και επικεντρωμένες. Ο όρος «πακέτο εξετάσεων» δεν αντιπροσωπεύει εξατομικευμένη διερεύνηση. Πιο πολύ σχετίζεται με προϋπολογισμό οικονομικής δοσοληψίας. Αν όμως ξοδεύονται πολλά χρήματα, τότε αργά ή γρήγορα αυτό επιδρά και στην ψυχολογία. Η κατάσταση τότε γίνεται πολύ πιο σοβαρή. Πρέπει πάντα να γίνεται από πριν έρευνα αγοράς. Να γίνεται προσπάθεια να συνταγογραφούνται οι εξετάσεις στα δημόσια ταμεία, αυτές τουλάχιστον που προβλέπονται από τα ανάλογα Φ.Ε.Κ. Αν προτείνεται από τους γιατρούς κάποιο κέντρο ή εργαστήριο, πρέπει το ζευγάρι να πάρει πειστική απάντηση σχετικά με την επιλογή αυτή. Το υψηλότερο κόστος των εξετάσεων πρέπει να αξίζει την διαφορά και να προσφέρει υψηλότερης ποιότητας πληροφορίες.

Υποστηρίζεται η θέση αυτή διότι δεν ζούμε σε κοινωνία αγγέλων. Όπου υπάρχουν οικονομικές δοσοληψίες (όχι μόνο στην παροχή ιατρικών υπηρεσιών, αλλά και σε άλλους τομείς), πολύ συχνά παρεμβαίνουν μεσάζοντες και ποσοστά (μίζες), που αν οι επιπτώσεις τους ήταν μόνο οικονομικές θα ήταν καλά. Κατά τη γνώμη μου η μεγαλύτερη επίπτωση είναι η πτώση του ηθικού της γυναίκας που προσπαθεί, καθώς σιγά σιγά καταλαβαίνει την ανεπάρκεια του γιατρού της. Και ακολουθεί η ανασφάλεια για τους επόμενους γιατρούς…

Με καλή την ψυχολογία, πρέπει οι ενδιαφερόμενοι (τα ζευγάρια) να είναι και καλοπροαίρετοι και καχύποπτοι. Πρέπει να θέτουν ερωτήσεις και να παίρνουν πάντα εύλογες απαντήσεις. Πρέπει να νοιώθουν πάντα το αντίκρισμα των χρημάτων που ξοδεύουν. Βέβαια τα προβλήματα του κάθε ζεύγους διαφέρουν. Αλλού είναι πιο σύνθετα και αλλού πιο απλά. Γενικά όμως ο γνώστης γιατρός μπορεί να πληροφορήσει το ζευγάρι για τη συνθετότητα του προβλήματος με τέτοιο τρόπο, ώστε να καταλάβουν οι ενδιαφερόμενοι τη δικαιολόγηση του εξόδου.

• Ο δεύτερος στόχος είναι η λήψη θεραπευτικών μέτρων και η ολοκλήρωση των αιτιολογικών θεραπειών.

Οι ενδιαφερόμενοι πρέπει να καταλάβουν την αντιστοιχία των θεραπειών τους. Δηλαδή πρέπει να γνωρίζουν για ποιόν παράγοντα υπογονιμότητας παίρνουν την κάθε θεραπεία. Έτσι μπορούν να θέτουν ερωτήσεις διευκρίνισης στους γιατρούς ώστε να μην γίνονται λάθη στις θεραπείες (κάτι που δυστυχώς συμβαίνει αρκετά συχνά και συνήθως δεν φταίει ο γιατρός).

Αναφέρθηκε ότι οι αιτιολογικές θεραπείες αρχίζουν με την αντιμετώπιση των μολυσματικών παραγόντων (μικροβιακών). Ακολουθεί η αντιμετώπιση των υπόλοιπων παραγόντων, ανάλογα με τον τρόπο προσπάθειας. Μετά την εκπλήρωση του πρώτου στόχου, δηλαδή μετά το τέλος της φάσης διάγνωσης, το ζευγάρι πρέπει να προσανατολίζεται στον τρόπο που θα προσπαθήσει. Σε πολλές περιπτώσεις, όπου οι σάλπιγγες είναι κλειστές ή υπάρχει σοβαρό πρόβλημα σπέρματος ή το ζεύγος για λόγους ηλικίας ή για λόγους άλλους θέλει την προσπάθεια «εδώ και τώρα», δεν τίθεται θέμα: την υλοποίηση του δεύτερου στόχου (δηλαδή την λήψη θεραπευτικών μέτρων) την διαδέχεται άμεσα η προσπάθεια εξωσωματικής. Μάλιστα πολλές από τις αιτιολογικές θεραπείες είναι προσαρμοσμένες χρονικά με την πιθανή ημερομηνία ωοληψίας ή με την εμβρυομεταφορά.

Όταν όμως δεν υπάρχουν ακραίες συνθήκες, όταν δηλαδή έστω και ένας γιατρός μπορεί να ισχυριστεί ότι σύλληψη είναι δυνατόν να επιτευχθεί και με ποιο ανώδυνους τρόπους, τότε το ζευγάρι πρέπει να θέτει χρονικές προθεσμίες. Δηλαδή «εμείς σε ακούμε γιατρέ και πολύ θα θέλαμε να πετύχουμε φυσικά, αλλά δεν μπορούμε να περιμένουμε επ’ άπειρον. Δίνουμε λοιπόν κάποιους μήνες (κύκλους) προθεσμία αφού συνεκτιμήσαμε την ηλικία μας, την ψυχολογική μας κατάσταση, τα οικονομικά μας, την εργασία μας, τη σχέση μας, τη συμβουλή του χειρουργού του επιβλέποντος τους μαστούς και τη συμβουλή του οικογενειακού μας γιατρού, μήπως και μας έρθει φυσικά και αποφύγουμε τα πολλά φάρμακα και τα πολλά έξοδα».

Και σε αυτή τη φάση (της προθεσμίας δηλαδή των φυσικών προσπαθειών), τα αιτιολογικά θεραπευτικά μέτρα (πλην των αντιβιώσεων) πρέπει να λαμβάνονται σωστά σε κάθε κύκλο προσπάθειας. Χρειάζεται μεγάλη προσοχή για διαρκή και παράλληλα σωστή λήψη της θεραπείας, αφού εκτός από τις αντιβιώσεις που λήφθηκαν αρχικά για την εκρίζωση των μικροβίων, όλες οι άλλες θεραπείες αποτελούν παροδικά μέτρα, ισχύουν, δηλαδή, για λίγο και πρέπει να επαναλαμβάνονται σε τακτό χρόνο για να παραμένουν σε ισχύ.

Στο διάστημα αυτό, είτε με το φυσικό τρόπο, είτε με τον υποβοηθούμενο, στα περισσότερα ζευγάρια επιτυγχάνεται κύηση. Οι θεραπείες που έχουν πάρει συντέλεσαν στην επιτυχία και μάλιστα πρόκειται να συντελέσουν και στη σωστή διατήρηση της κύησης, εφόσον εφαρμοστούν σωστά οι οδηγίες και οι θεραπείες κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου. Αν δεν επέλθει σύλληψη, πρέπει να ακολουθήσει σύσκεψη με το γιατρό, αν πρέπει να συμπληρωθεί αυστηρότερα ο έλεγχος ή να γίνει προσπάθεια με υποβοηθούμενο τρόπο, σπερματέγχυση ή εξωσωματική.

• Ο προτελευταίος στόχος. Έχουμε κύηση και πρέπει να φτάσουμε καλά στην εβδομάδα 12.

Στο σημείο αυτό δεν χρειάζεται ενθουσιασμός και υπερβολικές κινητοποιήσεις. Υπενθυμίζουμε ότι δυστυχώς οι παλινδρομήσεις συμβαίνουν κυρίως στο ά τρίμηνο και μάλιστα είναι συχνότερες στα ζευγάρια με δύσκολη γονιμοποίηση.

Χρειάζεται υπομονή, αισιοδοξία και αποδοχή της κατάστασης της εγκυμοσύνης ώστε να ελέγχονται κατά το δυνατόν (εκούσια ακόμα), οι απότομες κινήσεις.

Υπενθυμίζουμε ότι στο α’ τρίμηνο, επικρατεί μία συμφόρηση από αίμα στα αγγεία του ενδομητρίου και με την παραμικρή ρήξη μπορεί να επισυμβεί αποκόλληση, η οποία μπορεί να αποτελέσει σοβαρή απειλή.

Όμως στο ά τρίμηνο, ιδιαίτερα οι ταλαιπωρημένες γυναίκες πρέπει να μην αγνοούν και το ενδεχόμενο μιας κακής έκβασης. Υπάρχει ένας παράγων (ο χρωμοσωμιακός) που δεν προειδοποιεί για την ποιότητα του εμβρύου. Δυστυχώς μια χρωμοσωμιακή ανωμαλία σε ένα έμβρυο, μπορεί να συμβαίνει και αν ακόμα το ζευγάρι έχει φυσιολογικούς καρυοτύπους. Προτείνω στις γυναίκες να παρακολουθούν και σαν θεατές την εγκυμοσύνη τους, όχι μόνο σαν πρωταγωνιστές. Το υποστηρίζω αυτό προσπαθώντας να είναι όσο μπορεί ελαφρότερη η επίπτωση μιας παλινδρόμησης στην μετέπειτα ψυχολογία. Και για την προσπάθεια που ακολουθεί η ψυχολογία πρέπει να είναι κατά το δυνατόν καλύτερη. Δεν μπορεί να συνεχίσει μια προσπάθεια όταν το ηθικό έχει ήδη παραιτηθεί.

Επίσης προτείνω να μη δεσμεύεται το ζευγάρι στο περιβάλλον με την αλόγιστη γνωστοποίηση της εγκυμοσύνης του. Ανάλογα με τον ψυχισμό και με τον χαρακτήρα, το ζευγάρι μπορεί να αισθανθεί άσχημα όταν έχει ευρέως γνωστοποιήσει μια εγκυμοσύνη η οποία δεν κατέληξε με επιτυχία. Το σωστό είναι να γνωστοποιεί ελεγχόμενα τα νέα στο περιβάλλον, υπολογίζοντας όμως εκ των προτέρων όλα τα ενδεχόμενα.
Στο τέλος του τριμήνου, οι μετρήσεις του εμβρύου με το καλό αποτέλεσμα βάζουν μια πρώτη σφραγίδα ότι οδεύουμε καλώς προς τον τελευταίο στόχο.
Εμένα όμως το γνωστικό μου αντικείμενο εκτείνεται μέχρι εδώ.